(Geben Sie hier bitte den Namen der Gesellschaft ein, die den Schaden bezahlen soll)
(Geben SIe hier ihre Versicherungsnummer ein. Diese finden Sie auf ihrer letzten Rechnung)
(Geben SIe hier bitte das Datum des Schadentages mit ungefährer Uhrzeit ein)
(Geben SIe hier bitte den Ort mit Postleitzahl ein, in dem der Schaden passiert ist)
Geben Sie hier den Namen und die vollständige Adresse des Geschädigten an. Wenn möglich mit Telefonnummer für eventuelle Rückfragen)